Insuficiencia vascular periférica

Definición: Conjunto de signos y síntomas producto de la incapacidad del sistema arterial y venoso periférico para lograr un aporte adecuado de sangre para los requerimientos de los tejidos o un adecuado retorno de la sangre venosa hacia los grandes vasos y el corazón.

Fisiopatología

La enfermedad arterial periférica: depende en su mayoría de una obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo a nivel de las arterias grandes o medianas, producido por enfermedad crónico degenerativas de la pared (aterosclerosis) o enfermedad inflamatoria aguda (arteritis obliterante) y, con menos frecuencia, por la obstrucción aguda causada por émbolos sanguíneos originados en el corazón y en los grandes vasos. Predomina en hombres con una relación de 3:1.

La insuficiencia venosa periférica: es provocada, por antecedentes hereditarios predisponerte, por procesos Hemodinámicos

(Mayor presión venosa hidrostática), inflamatorios crónicos o trombóticos agudos o crónicos que establ

ecen dilatación, ectasias e insuficiencias valvulares venosas de los miembros inferiores. Predomina en mujeres con una relación de 4:1.

Manifestaciones Clínicas

Dolor: El paciente suele consultar tardíamente con dolor en los miembros inferiores, cuyas características, intensidad y localización dependen del cuadro.

1.- Dolor de esfuerzo: Localizado en el muslo, la pantorrilla o el pie, de acuerdo con la ubicación de la obstrucción, que típicamente es reproducible con un esfuerzo similar y calma con el reposo. Producela llamada claudicación intermitente. Indica siempre obstrucción arterial crónica. Establecer la distancia recorrida antes de detenerse tiene implicancias pronosticas y terapéuticas.

2.- Dolor de reposo terebrante: localizado en el miembro inferior a nivel de la pantorrilla y/o el pie, que empeora con el decúbito y calma conla posición en la que se mantiene los pies colgando. Lo acompañan trastornos tróficos y cambios de la temperatura y el color de la piel. Indica obstrucción arterial aguda o crónica grave.

3.- Dolor de reposo semejante a pesadez o tensión: Localizado en la pantorrilla y el tobillo, empeora con la posición de sentado y de pie y calma con la marcha y el decúbito dorsal con los pies elevados. Aparece acompañado por edemas periféricos, dilatación venosa y dermatitis ocre y purpura del miembro inferior. Se debe a insuficiencia venosa grave crónica.

Impotencia funcional

Es la incapacidadpara realizar movimientos de un miembro debido a una hipoxia muscular grave prolongada. Lo acompañan dolor de reposo y frialdad de ese miembro y su causa es una insuficiencia vascular arterial aguda grave, generalmente embólica.

Cambios en la temperatura y el color de la piel

Varían desde palidez, rubicundez, cianosis, eritromelia (rojo pálido y frio) y frialdad cadavérica en los casos de insuficiencia arterial aguda o crónica, a eritrocianosis, dermatitis ocre y purpúrica, melanodermia y frialdad leve en los casos de insuficiencia venosa crónica.

Alteraciones tróficas de la piel y faneras

Las más frecuentes son: Atrofia dérmica, caída del vello, alteraciones ungulares, hiperqueratosis, ulceras arteriales y ulceras venosas.

Izquierda: U. Venosa

Derecha: U. arterial

Edema

Es crónico, frio y doloroso por la insuficiencia venosa crónica grave (mejora con el decúbito y aumenta con la posición de pie).

Examen físico

En la insuficiencia arterial periférica se hace hincapié en la presencia o ausencia de los pulsos periféricos y su grado de compromiso y asimetría, ya que dan una idea bastante precisa de a localización y el grado de obstrucción arterial. En casos dudosos se realizaran las maniobras de Buerger y Samuels.

La primera se realiza con el paciente decúbito en decúbito dorsal elevando el miembro afectado a 45° x un minuto y tomando el tiempo en el que el pie adquiere palidez y el tiempo en el que recupera el color normal al apoyarlo en la cama, o si luego cambia la palidez por color anormal (eritrocianosis o eritromelia).

La segunda, con el paciente en decúbito dorsal, se elevan ambos miembros inferiores 30°, realizando movimientos de dorsiflexión con ambos pies hasta que aparezcan palidez plantar y/o dolor.

En el Sx de insuficiencia venosa periférica, se deben de buscar las dilataciones venosas incipientes (arañas venosas y varículas o pequeñas varices) y el edema precoz en los miembros inferiores al final del día.

Cuando se piensa en dilataciones venosas profundas e insuficiencia de los vasos comunicantes, se realizan las maniobras de Brodie-Trendelenburg, de Trendelenburg doble y de Perthes.

La primera consiste en colocar un lazo apretado en el muslo para comprimir la vena safena interna, con el paciente en decúbito dorsal, y luego elevar el miembro a 45° por un min, controlando el tiempo en el que se vacían las venas superficiales (tiempo prolongado en la insuficiencia venosa profunda).

Las segunda consiste en elevar el miembro inferior a 45°, con el paciente acostado, y colocar un lazo por debajo del cayado de la vena safena interna, hacer que el paciente se ponga de pie y controlar el llenado de las venas superficiales antes de retirar el lazo y después de ello (indica incompetencia de la válvula safena, femoral y/o comunicantes).

La tercera se realiza con el paciente de pie; con las venas ingurgitadas se le coloca un lazo y se le hace caminar; la respuesta normal es el vaciado e indica un sistema profundo permeable y comunicantes competentes (la maniobra es positiva).

Sin embargo estas pruebas han perdido vigencia frente a la aparición de estudios complementarios.

Exámenes complementarios

Las más útiles para evaluar patología arterial son:

Eco-Doppler color arterial: nos permite saber anatomía y, lo más importante el flujo o velocidad circulatoria, que posibilita calcular con aproximación mayor del 95% el porcentaje de obstrucción de flujo. Por su utilidad y costo es de primera elección para patología arterial periférica, y es el que más se usa.

Los demás son: arteriografía digital por sustracción de imágenes, arteriografía radiológica convencional, angiorresonancia.

Las mas útiles para evaluar patología venosa son:

Eco-Doppler color venoso: permite evaluar la anatomía, el flujo y la presencia de trombos. Es útil tanto para el sistema superficial como para el profundo. Es el método de detección más utilizado.

Las demás son: venografía radioisotópica, Doppler venoso, venografía radiológica convencional.

Ante un paciente con dolor en reposo, impotencia funcional, frialdad con acrocianosis de un miembro con ausencia de pulsos, se impone el diagnostico de obstrucción arterial aguda grave y se debe de internar el paciente para realizar una arteriografía convencional que localice la obstrucción y permita su rápido tratamiento.